お申込みの際に、過去の病歴、現在の健康状態についてお伺いしますので、事実をありのままに正確にもれなくお知らせ（告知）ください。
告知内容は以下の通りです。
１．現在体温が37.5度以上ですか、または体調の不良を感じていますか。
２．本日を含め過去1週間以内に、新型コロナウイルス等の感染症（注1）に関わるPCR検査または抗原検査等の検査（注2）を受けましたか。または本日を含め今後1週間以内にそれらの検査を受ける予定ですか。
（注1）感染症とは、お申込み時点の感染症法で定められ分類に記載された疾病名をいいます
（注2）医師・保健所以外の民間検査や検査キットによる自己検査も含みます
３．現在ケガまたは病気により入院中ですか。または過去6ヶ月以内に入院（日帰り入院含む）もしくは手術をしたか、医師によりそれらを勧められたことがありますか。
４．今までにがん（注1）、所定の心臓の病気（注2）、所定の脳の病気（注3）のいずれかの病気で、医師の診察、検査、治療、投薬（注4）のいずれかを受けたことがありますか。
（注1）がんとは 悪性新生物 / 上皮内新生物（高度異形成も含む） / 骨肉腫 / 骨髄腫 / 肉腫 / 悪性脳腫瘍 / 白血病 / 悪性リンパ腫 / 骨髄異形成症候群(MDS) / 骨髄線維症 / 消化管間質腫瘍(GIST) をいいます
（注2）所定の心臓の病気とは リウマチ性心疾患 / 高血圧性心疾患（心不全含む）/ 虚血性心疾患（心筋梗塞含む） / 心筋症 / 心筋炎 / 心膜炎 / 心臓弁膜症 / 心房細動 をいいます
（注3）所定の脳の病気とは 脳血管疾患 / 脳卒中 / 脳梗塞 / 脳内出血 / クモ膜下出血 / 一過性脳虚血発作及び関連症候群 をいいます
（注4）投薬には、薬の処方のみを受けた場合を含みます
５．過去2年以内に所定の病気（注1）で、医師の診察、検査、治療、投薬（注2）のいずれかを受けたことがありますか。
（注1）● 肝臓に関する病気: ウィルス性肝炎(A型、B型、C型、D型、E型） / アルコール性肝炎 / その他肝炎 / 肝硬変 ● 腎臓に関する病気: 腎炎症候群（急性慢性問わず） / ネフローゼ症候群 / 腎尿細管間質性疾患 / 腎不全 ● 膵臓に関する病気: 膵炎（急性慢性問わず） / 膵のう胞 ● 糖尿病（境界型糖尿病を含む）
（注2）投薬には、薬の処方のみを受けた場合を含みます
６．過去5年以内に同一の病気で90日以上の期間にわたり、医師の診察・検査・治療・投薬
（注1）を受けたことがありますか。
（注1）投薬には、薬の処方のみを受けた場合を含みます
７．現在、当社の「わりかん がん保険」もしくは「シンプル医療ほけん」の被保険者としてご契約中ですか（注1）。
（注1）「はい」の方は、この保険はご契約はできません
８．（男性はいいえをお選びください）現在妊娠（注1）していますか。
（注1）医師の診断だけでなく自分でおこなう妊娠検査で判明している場合を含みます
９．（男性はいいえをお選びください）過去5年以内に妊娠・分娩に伴う異常で、入院したり手術（帝王切開を含みます）をうけたことがありますか。