「わりかん がん保険」お申込みの際に、過去の病歴、現在の健康状態についてお伺いしますので、事実をありのままに正確にもれなくお知らせ（告知）ください。
告知内容は以下の通りです。
１．現在、当社の医療保険（「シンプル医療ほけん」「歩くとおトク保険」）の被保険者としてご契約中ですか。
※「はい」の方は、この保険はお申込みいただけません。
２．お申込者または保険の対象者のいずれかが、現在、外国（日本国以外）に居住していますか。
３．お申込者または保険の対象者のいずれかは、外国の政府等の要人（外国人PEPs※）ですか？
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- 外国の元首
- 外国において、日本における内閣総理大臣その他国務大臣および副大臣に相当する方
- 外国において、日本における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長または参議院副議長に相当する方
- 外国において、日本における最高裁判所の裁判官に相当する方
- 外国において、日本における特命全権大使、特派大使、政府代表または全権委員に相当する方
- 外国において、日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長または航空幕僚副長に相当する方
- 中央銀行の役員の方
- 予算について、国会の議決を経、または承認を受けなければならない法人の役員（日本における沖縄復興開発金融公庫等の政府系金融機関等のような、外国において公共性と信用力を有する法人を指す）
- 過去に、上記1～8のいずれかに該当していた方
- 上記1～9のいずれかに該当する方のご家族（配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係にある方を含む）、父母、子および兄弟姉妹、配偶者の父母および子）
４．今までに、がん（※1悪性新生物）または（※2上皮内がん）にかかったことがありますか。
※1がん（悪性新生物）には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS（骨髄異形成症候群）、骨髄腫、骨髄腺維症、GIST、真性赤血球増加症、パジェット病、ボーエン病、カルチノイド、本能性血小板症、等を含みます。
※2上皮内がん、上皮内新生物、CIS、CIN3，子宮頸部の高度異形成等を含みます。
５．最近3か月以内に、下記の＜表1＞の病気または病状で、医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかを受けたことがありますか。
※投薬には、病院や診療所で薬の処方のみを受けた場合を含みます。
＜表1＞
| 病気 | 病状 | |
| ポリープ・しゅよう等 | ○ポリープ ○しゅよう（腫瘍） ○結節 ○しゅりゅう（腫瘤） ○異形成 ○多発性ポリープ（ポリポーシス） |
○出血（便潜血・不正出血・喀血・吐血・下血・血尿） ○貧血（鉄欠乏性貧血を除く） ○黄疸 ○びらん ○しこり ○消化管のかいようや狭窄（良性か悪性か不明の場合） ○Ｂ型肝炎ウイルスキャリア ○Ｃ型肝炎ウイルスキャリア |
| 消化器の病気 | ○かいよう性大腸炎 ○クローン病 ○肝硬変 ○慢性肝炎 ○肝機能障害（入院や内服治療を伴うもの） ○慢性すい炎 ○食道静脈りゅう |
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| 腎臓の病気 | ○慢性腎炎 ○慢性腎不全 |
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| 呼吸器の病気 | ○慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） ○間質性肺炎 ○肺気腫 ○肺線維症 ○じん肺 ○けい肺 |
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| その他 | ○糖尿病（インスリン治療中・合併症*を伴っている場合） ＊合併症とは、糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病性神経障害をいいます。 ○白板症 |
６．過去2年以内に、健康診断、人間ドックを受けて下記の＜表2＞の検査結果の異常（要再検査・要精密検査・要治療）を指摘されたことがありますか。
※健康診断とは、健康維持および病気の早期発見のための診察・検査をいいます。 自主的に受けた脳ドック・がん検診を含みます。
※再検査・精密検査の結果、異常がなく診療完了となった場合は「いいえ」を選択してください。
＜表2＞
| 胸部レントゲン検査 |
| マンモグラフィ検査 |
| しゅようマーカー（CEA・AFP・CA19-9・PSA など） |
| 上部消化管レントゲン検査（または内視鏡検査） |
| 乳房超音波検査 |
| 子宮がん検診 |
| 腹部超音波検査 |
| CT検査 |
| 乳がん検診 |
| 肝炎ウイルス検査（HBs 抗原・HCV 抗体） |
| MRI 検査 |
| 便潜血検査 |
| PET 検査 |
| その他のがん検診 |
７．現在入院中ですか。または、最近3ヶ月以内に、入院・手術をすすめられたことがありますか。（ただし、すすめられたすべての入院・手術において治療が終了している場合は除きます）
※手術には、帝王切開・内視鏡、レーザー、カテーテルによるものも含みます。
８．過去2年以内に、病気の治療のため継続して7日間以上入院し現在もその病気を治療中ですか。「現在も治療中」とは、最近3ヶ月以内に医師の診察（※1）・検査（※2）・治療・投薬を受けた場合をいいます。
※1「診察」とは、初めての診察だけではなく再発の診察、転移による診察も告知の対象となります。
※2「検査」とは、医師の指示によるものをいいます。
９．過去5年以内に、＜表3＞の病状や病気、あるいはその疑いで、医師の診察（※1）・検査（※2）・治療・投薬を受けたことがありますか。
※1「診察」とは、初めての診察だけではなく再発の診察、転移による診察も告知の対象となります。
※2「検査」とは、医師の指示によるものをいいます。
＜表3＞
| 特定の疾患 | 脳しゅよう・膀胱しゅよう・GIST（ジスト・ギスト）・カルチノイド |
| 心臓の疾患 | リウマチ性心疾患 ・高血圧性心疾患（心不全含む）・ 虚血性心疾患（心筋梗塞含む） ・ 心筋症 ・ 心筋炎 ・ 心膜炎 ・ 心臓弁膜症 ・ 心房細動 |
| 消化器の疾患 | 肝硬変・慢性肝炎・肝線維症・肝機能障害（入院や治療を伴うもの）・慢性アルコール性肝機能障害・NASH（非アルコール性脂肪肝炎）・アルコール性肝炎・原発性胆汁性胆管炎・門派圧亢進症・食道静脈瘤 |
| 呼吸器の疾患 | COPD（慢性閉塞性肺疾患）・肺気腫・慢性気管支炎・肺線維症・じん肺・けい肺・気管支拡張症・間質性肺炎 |
| 腎臓の疾患 | 慢性腎機能障害・慢性腎不全・慢性腎炎・尿毒症 |
| その他 | B型肝炎ウイルスキャリア・C型肝炎ウイルスキャリア・貧血（鉄欠乏性貧血を除きます） |